1. Laskimonsisäinen lääkeruiske ja -infuusio kliinisen farmakologian kannalta

2. Lääkeruiskeen anto ja infuusiotekniikka

3. Lasten lääkeannostelussa huomioonotettavia seikkoja

4. Vakava äkillinen yliherkkyysreaktio

1. Laskimonsisäinen lääkeruiske ja -infuusio kliinisen farmakologian kannalta

I.v. antotavan edut:

Saadaan nopeasti lääkevaste (esim. anafylaktisessa reaktiossa, kouristusten hoidossa, elvytyksessä, anestesiassa), voidaan hoitaa tajutonta kooperoimatonta potilasta ja lisäksi antaa lääkeaineita, jotka hajoavat oraalisen annostelun yhteydessä (lidokaiini, isoprenaliini, adrenaliini). Lääkeaineinfuusio taas takaa tasaisen veripitoisuuden ja hyvän annoksen ohjattavuuden.

I.v. antotavan haitat:

Ohitetaan moni elimistön suojamekanismi ja saatetaan joutua lääkkeen liika-antoon. Ilmiö on peruuttamaton ja sen seurauksena ovat nopeat toksiset reaktiot mahdollisia. Infuusiopullossa tapahtuvan lääkeaineiden hajoamistuotteiden vuoksi saatetaan saada yliherkkyysreaktioita ja yllättäviä toksisia oireita. Oraalisesta ja lihaksensisäisestä antotavasta poiketen suonensisäisen annon jälkeen saavutetaan nopeasti verenkiertoon korkeat lääkepitoisuudet, jolloin sivuvaikutuksia saattaa tulla erikoisesti sydämen (kardiovaskulaarinen kollapsi) ja aivojen (hengitys, kouristukset) suunnalta. Siitä syystä hidas ruiskutusnopeus tulee aina muistaa. Muista myös, että vanhuksen verenkierto on hidas ja lääkeannoksen jakautuminen verisuonistoon saattaa kestää minuutteja, jolloin lääkevaikutuksen arvioimisen ennen lisäannoksen antoa tulee kestää riittävän kauan, jotta vältettäisiin yliannos. Sama koskee muitakin potilasryhmiä, joiden verenkierto on hidastunut (esimerkiksi shokki, elvytyksen jälkitila, hypotermia jne).

Aina ennen ruiskeen ja infuusion antamista tulee suorittaa sen laadun tarkastaminen: etiketti, saostumat, värimuutokset, partikkelit, mahdollinen bakterielli kontaminaatio ja liuoksen vahvuus ja sopivuus suonensisäiseen käyttöön.

Lääkkeiden lisäämistä ei suositella seuraaviin infuusionesteisiin: hydroksietyylitärkkelys (Hemohes, Plasmafusin), dekstraanit (Macrodex, Rheomacrodex, Dextran), 50 % Glukoosi (vain insuliini), Natrium bikarbonaatti, laktaattiliuokset (esimerkiksi Ringer), aminohappoliuokset, rasvaemulsiot (vain hepariini), veri- ja verivalmisteet, Mannitol, valmiit lääkeinfuusiot.

Lääkettä infuusiopulloon lisättäessä tulee muistaa aseptiikan vaatimukset. Yleensä ne tulisi lisätä vasta välittömästi ennen infuusion alkua, korkeintaan pullo saisi olla käyttämättömänä noin 1 tunnin ennen infuusion alkua. Muista lisätä aina lääkkeen nimi, määrä, päivämäärä ja kellonaika infuusiopullon kylkeen.

Lääkkeen pysyvyyteen infuusioliuoksissa vaikuttavat pH, elektrolyytit, sokerit, fysikokemiallinen muoto, mahdolliset reaktiot hapen ja hiilidioksidin kanssa, valmistusaika, muut samanaikaisesti annettavat lääkkeet ja lääkkeen absorptio lasiin ja letkuihin.

Yleisesti käyttökelpoisimmat nesteet, joihin lääkkeet tulisi lisätä ovat 0,9 %:nen keittosuola ja 5 %:nen glukoosi. Lääkkeiden yhteensopimattomuudesta on olemassa erillisiä ohjekirjasia, seuraavassa luetellaan muutamia vain esimerkin luontoisesti.

Adrenaliini ja noradrenaliini muodostavat hajotessaan punaisen värin. Diatsepaami on paras ruiskuttaa suoraan suoneen ja infuusioletkuun ruiskutettaessa tiputusnopeus tulee säätää maksimaaliseksi suoniärsytyksen vähentämiseksi. Dopamiini on paras annostella 0,9 %:ssa keittosuolaliuoksessa tai 5 %:ssa glukoosissa. Vaikealiukoinen furosemidi säilyy parhaiten 0,9 %:sessa keittosuolassa. Hepariinia ja hydrokortisonia ei tule antaa antibioottien kanssa. Hydrokortisoni saostuu, jos pH on alle 6,5, siksi niin sanottua astmatippaa tehtäessä siihen tulee ensiksi ruiskuttaa teofylliini, mikä nostaa pH:ta ja vasta sen jälkeen hydrokortisoni. Lidokaiini voidaan parhaiten antaa keittosuolaliuoksessa tai 5 %:sessa glukoosissa.

Suonensisäisen lääkityksen käyttöaiheet

• kun potilas ei pysty ottamaan lääkettä suun kautta
• kun lääke ei imeydy ruoansulatuskanavasta
• kun tarvitaan suuret pitoisuudet vereen
• kun halutaan vaikutus nopeasti ja varmasti
• kun lääkitys suun kautta aiheuttaa sivuvaikutuksia

Suonensisäisen lääkityksen ongelmia

• myös sivuvaikutukset nopeasti ja voimakkaina
• voimakkaiden allergisten reaktioiden riski
• huolellisen valvonnan tarve annosteltaessa tehokkaita lääkkeitä jatkuvana infuusiona
• perifeeristä laskimoa ärsyttävät aineet
• lääkkeidenväliset yhteisvaikutukset

Sivun alkuun

2. Lääkeruiskeen anto ja infuusiotekniikka

Perifeerisiin infuusioihin käytettävät laskimot:

• kyynärvarren laskimot (häiritsee potilasta vähiten)
• kyynärtaipeen laskimot (nivelen liikkeet häiritsevät aiheuttaen epätasaisen infuusionopeuden, potilaalle epämukava)
• kämmenselän laskimot (kanyylin kärki osuu usein rannenivelen kohdalle, seurauksena epätasainen infuusio, kipu ja suonen perforoituminen helposti)
• jalkapöydän suonia voidaan käyttää lapsilla lyhyisiin infuusioihin. Aikuisille jalkojen suonia saa verihyytymävaaran takia käyttää infuusioteinä vain hätätilanteissa.
• pään laskimoita käytetään paljon pienillä lapsilla.

Infuusion onnistumiselle on tärkeää venakanyylin huolellinen kiinnittäminen. Lyhyen venakanyylin kärjen paikkaa ei saisi peittää, koska tällöin jää suonen ulkopuolinen infuusio huomaamatta. Venakanyylin kanta kiinnitetään tukevasti ihoon ja infuusioletku lenkille kanyylin viereen.

Kanyylin ja infuusioletkun pään käsittelyssä on noudatettava ehdotonta aseptiikkaa, samoin kuin perforoitaessa infuusiopullon korkkia tai lisättäessä elektrolyyttejä ja lääkkeitä infuusiopulloon tai ruiskutettaessa lääkkeitä kanyylin sivuventtiilin kautta.

Perifeerisiin suoniin sopivat infusoitaviksi kaikki perus- ja korvausliuokset sekä verivalmisteet (tukkivat helposti sentraalisen kanyylin).

Lääkeruiskeitten antonopeus vaihtelee tilanteen ja lääkeaineen mukaan. Esim. anestesiainduktiossa lääkkeet ruiskutetaan i.v. kanyyliin melko nopeasti, kun taas esimerkiksi beetasalpaaja-annos on ruiskutettava useiden minuuttien aikana. Potilaalle annettavat lääkkeet on siis tunnettava.

Perifeerisen laskimon punktiotekniikka

Olkavarteen asetetaan staassi niin, että arteria radialiksen pulsaatio tuntuu. Etsitään suoni. Pistämistä edistää suonen naputtelu ja lämmittäminen, jos raajassa on vasokonstriktio. Iho fiksoidaan kiristämällä kevyesti toisen käden peukalolla, kanyylista otetaan tukeva ote ja mennään napakasti ihon läpi suonen viereen, josta kanyyli ohjataan suoneen. Myös suoraan suoneen voi pistää. Sitten poistetaan kanyylin teräsmandriini ja työnnetään kanyyli lähes kantaa myöten suoneen. Toimenpide on kivulias, jos iho lävistetään hitaasti kaivertaen.

Käytettävät laskimokanyylit

Aikuisilla peruskanyylin koko on 18G (vihreä). Nopeaan nesteen- ja verensiirtoon suositellaan edellisiä paksumpia 14G:n (ruskea) ja 16G:n (harmaa) ja 17G:n (valkoinen) kanyyleja. Epäiltäessä verenvuotoa (esimerkiksi monivammapotilaalla) on laitettava ainakin kaksi paksua kanyylia, jotta tarvittaessa voidaan antaa nesteitä riittävän nopeasti. Kanyylit on paras laittaa heti monivammaa epäiltäessä, sillä laskimoyhteyden muodostaminen vaikeutuu, jos potilas vuotaa ja hänen veritilavuutensa pienenee. Lapsilla käytettävä kanyylin koko on lapsen koosta riippuen 24G - 18G.

Perifeeristen laskimoinfuusioitten komplikaatiot:

Tromboflebiitti:

Infuusio suonen ulkopuolelle:

Infektiot:

Ilmaembolia:

Valtimonsisäinen ruiskutus:

3. Lasten lääkeannostelussa huomioonotettavia seikkoja

Lasten lääkehoidon pääperiaatteet ovat täysin samat kuin aikuistenkin lääkehoidossa. Kuitenkin on aina muistettava, että lasten kohdalla pienemmästä painosta yms. johtuen pienikin virhe saattaa olla kohtalokas. Myös lääkkeen annosteluun liittyy ongelmia, joita ei yleensä aikuisilla todeta.

Lääkehoidon perussäännöt, jotka koskevat niin aikuisia kuin lapsiakin:

1. Hoidettavan taudin diagnoosin oltava varma tai todennäköinen
2. Tauti tai sen oireet edellyttävät lääkehoitoa
3. Jos kyseiseen tautiin tai tilaan on käytettävissä useampia lääkkeitä, valita se, joka täyttää useimmat seuraavista ominaisuuksista:

• odotettavissa oleva vaikutus on tehokas
• vaikutus kohdistuu mahdollisimman spesifisesti ko. taudin aiheuttajaan, kohde-elimeen tai oireisiin
• terapeuttinen leveys on suuri (vaikuttava annos pieni verrattuna haitalliseen yliannokseen)
• mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia
• lääke tai valmiste on ollut käytössä riittävän kauan, jotta sen vaikutukset ja sivuvaikutukset yleisesti tunnetaan
• lääkkeen antaja tuntee hyvin ko. valmisteen

4. Lääkeannos määrätään yksilöllisesti seuraavat seikat huomioiden:

5. Useiden lääkkeiden samanaikaiselle käytölle täytyy olla erityisiä syitä
6. Lääkehoidosta annetaan yksityiskohtaiset ohjeet

Lääkeaineiden annostelu lapsille vaatii erityistä huolellisuutta. Oikean annoksen laskeminen vaatii aina tarkkuutta itse laskutoimituksessa ja selvät perusteet, miten laskeminen tapahtuu.

Lääkeannosta ei aina voida laskea suoraan lapsen painon, pinta-alan tai muun vastaavan suureen avulla. On otettava huomioon lapsen fysiologiaan liittyvät erityispiirteet:

1. lapsen elimistön suuri nestemäärä, jopa 80 % painosta
2. suuri nesteiden vaihtuminen kokoon nähden
3. pikkulapsen matala seerumin proteiinitaso
4. pienitehoinen munuaisten toiminta aikuiseen verrattuna
5. maksan kehittymättömyys (lääkkeen hajoittamiskyky)
6. muiden entsyymitoimintojen kehittymättömyys
7. suolen erilaiset imeytymisolosuhteet
8. keskushermoston kehittymättömyys
9. lääkkeiden helpompi läpimeno verestä aivoihin kuin aikuisella

Tavallisesti lasten lääkeannokset määritetään iän ja painon perusteella.

Lääkkeitten annostelu suoneen lapsilla:

Periaatteessa myös lääkkeitten annostelu suoneen tapahtuu lapsilla samalla tavalla kuin aikuisillakin. Usein kuitenkin annetut liuotusohjeet eivät ota huomioon lasten kokoa. Tämän takia on aina yhdessä lääkkeen määränneen lääkärin kanssa varmistettava oikeat nestemäärät.

Oleellisimmat vaikeudet lasten intravenoosille lääkkeenannolle tuovat vaikeudet suonen löytämisessä. Yleensä noin kolmen vuoden iästä lähtien lasten suonet ovat jo niin suuret ja hyvin esillä, että vaikeuksia ei ilmaannu. Sen sijaan nuoremmilla lapsilla täytyy etsiä aikuisten annostelusta poikkeavia teitä.

Pään laskimot ovat yleensä hyvin käytettävissä vastasyntyneillä ja imeväisillä aina yhden vuoden ikään. Joskus vieläkin vanhemmilla lapsilla voi näitä suonia käyttää. Ohimolla kulkee ohimovaltimo, jota voi erehtyä luulemaan laskimoksi. Veri kuitenkin nousee valtimopunktion yhteydessä letkuun. Valtimoon ei lääkkeitä saa annostella.

Kämmenselässä olevat suonet ovat tavallisimmin parhaat suonet lasten iv lääkeannostelulle. Kyynärtaipeen laskimoita voi joskus käyttää, mutta tällöin kyynärnivelen fiksoiminen suoraksi voi tuottaa vaikeuksia. Näitä suonia voi käyttää kaikenikäisillä lapsilla.

Alaraajojen laskimoita pyritään välttämään, mutta joskus niihin voi turvautua, varsinkin lapsilla.

Vena jugularis externa on useimmilla lapsilla hyvin näkyvissä ja sen käyttäminen tulee joskus kysymykseen. On kuitenkin aina muistettava, että siihen suoneen muodostuu joskus negatiivinen paine, mikä saattaa johtaa ilmaemboliaan, mikäli ei tarkoin huolehdita siitä, että suonessa olevassa kanyylissä on infuusioletku tiukasti kiinni.

Iv-nestehoito lapsilla:

Lasten iv-nestehoidossa käytettävät nestemäärät ovat lasten pienestä koosta johtuen varsin pieniä, joten hoidon toteuttaminen vaatii erityistä tarkkuutta. Käytännössä on suositeltavaa, että lasten nestehoito tapahtuu infuusio- tai ruiskupumppujen avulla. Niitten käytössä on kuitenkin noudatettava erityistä tarkkuutta, jotta vältytään nesteiden liian nopealta infusoimiselta. Esim. kilon painoisen keskosen koko vuorokauden nestemäärä saattaa olla vain 50 ml.

4. Vakava äkillinen yliherkkyysreaktio

Anafylaktinen/anafylaktoidi reaktio voi olla kohtalokas potilaalle. Sen voi alttiilla henkilöllä aiheuttaa periaatteessa mikä tahansa lääke. Myös luonnonkumituotteet, eräät varjoaineet ja muutkin tekijät voivat aiheuttaa vaikeita yliherkkyysreaktioita. Oireina on tavallisimmin voimakas hengenahdistus ja verenpaineen nopea lasku. Oireita voi tulla myös ihon, keskushermoston ja suoliston taholta. Reaktio on yleensä sitä vaikeampi, mitä nopeammin se alkaa.

Diagnoosi on kliininen ja perustuu lääkkeen tai muun altistavan tekijän, oireiden ja kliinisen kuvan sekä mahdollisten anamnestisten tietojen muodostamaan kokonaisuuteen ja hoidetaan välittömästi tavalliseen tapaan. Ensimmäinen hoitotoimenpide on reaktion aiheuttaneen lääkkeen antamisen lopettaminen; letkut vaihdetaan, mutta kanyyli on syytä jättää suoneen hoidossa tarvittavan lääkkeen (tavallisimmin kortikoidi ja/tai adrenaliini) ja nesteen annostelemiseksi.

5.6.02 AV